wniosek

Wniosek o grant projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego / Europejskiego Funduszu Społecznego pn. "Koalicja na rzecz poprawy jakości powietrza Gmin ZIT Aglomeracji Wrocławskiej (ZIT WROF)"

KLASYFIKACJA PROJEKTU
1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny Województwa Dolnośląskiego 2014-2020
  1. Nazwa i numer osi priorytetowej
 3 Gospodarka niskoemisyjna
  1. Nazwa i numer działania
 3.3 Efektywność energetyczna w budynkach użyteczności publicznej i sektorze mieszkalnym
2. Rodzaj projektu Konkursowy
3. Forma finansowania Dotacja bezzwrotna
4. Nr projektu Grantodawcy Wpisany na sztywno
5. Nazwa Grantodawcy Oddział Terenowy Stowarzyszenia Wolna Przedsiębiorczość w Świdnicy
6. Numer naboru 01/2020
7. Nr wniosku o grant
Wypełnia kancelaria Grantodawcy
8. Data wpływu wniosku o grant
Wypełnia kancelaria Grantodawcy/Gminy
9. Gmina Partnerska (Należy zaznaczyć "X" Gminę właściwą dla adresu budynku mieszkalnego jednorodzinnego, dla której będzie realizowany projekt)
10. Okres realizacji projektu
Data rozpoczęcia realizacji projektu
(dd-mm-rrrr)
Data zakończenia realizacji projektu
(dd-mm-rrrr)

SEKCJA A
Grantobiorca
1. Liczba właścicieli budynku mieszkalnego jednorodzinnego:
2. WNIOSKODAWCA tj. WŁAŚCICIEL/WSPÓŁWŁAŚCICIEL (w przypadku wielu współwłaścicieli budynku mieszkalnego jednorodzinnego, której dotyczy projekt, należy wyznaczyć tego dla którego każdy ze współwłaścicieli wystawi pełnomocnictwo tj. zgodę na reprezentowanie, zgodnie ze wzorem określonym w dokumentacji konkursowej)
Imię i nazwisko Właściciela a w przypadku współwłasności Współwłaściciela, który będzie reprezentował wszystkich współwłaścicieli budynku:
Adres zameldowania:
ul., nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy,miejscowość, gmina
Typ Grantobiorcy
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć:
Telefon komórkowy
prywatny e-mail
będzie głównym źródłem korespondencji z Grantodawcą
PESEL
NIP
3. Dane pozostałych WSPÓŁWŁAŚCICIELI (jeśli dotyczy).
Należy wypełnić, jeśli wpisano więcej niż 1 współwłaściciel w punkcie 1 Sekcji A.
Lp Imię Nazwisko PESEL NIP Typ współwłaściciela
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć :
Osoba fizyczna kościoły, związki wyznaniowe oraz osoby prawne kościołów i związków wyznaniowych
1.
Usuń ostatni wiersz współwłaściciela
Dodaj kolejny wiersz współwłaściciela

SEKCJA B
Budynek mieszkalny jednorodzinny, którego dotyczy inwestycja
1. Czy w budynku mieszkalnym jednorodzinnym prowadzona jest jakakolwiek działalność gospodarcza?
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X":
2. Czy w budynku mieszkalnym jednorodzinnym zarejestrowana jest jakakolwiek działalność gospodarcza?
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X":
3. Czy w budynku mieszkalnym jednorodzinnym prowadzona jest inna działalność niż działalność gospodarcza np. rolnicza. Jeśli TAK, należy wpisać jaka.
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X":
4. Czy budynek jest wpisany do rejestru/wykazu/ewidencji budynków historycznych?
(https://wosoz.ibip.wroc.pl/public/?id=2589)
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X":

SEKCJA C
Kryteria
1. Pomoc de minimis:
  1. Czy Grantobiorca uzyskał pomoc na realizację projektu, którego dotyczy wniosek?
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X":
  1. Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek
 PLN
  1. Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Grantobiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek
 PLN
KWOTA POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANA PRZEZ JEDNEGO GRANTOBIORCĘ (dotyczy również wszystkich współwłaścicieli budynku mieszkalnego jednorodzinnego) W OKRESIE TRZECH LAT PODATKOWYCH:
Podmiot udzielający pomocy Kwota udzielonej pomocy
Lp Pełna nazwa podmiotu udzielającego pomoc PLN EUR
1.
Razem 0,00 0,00
Usuń ostatni wiersz DE MINIMIS
Dodaj kolejny wiersz DE MINIMIS
2. Sytuacja finansowa Grantobiorcy:
Należy wybrać właściwe i zaznaczyć „X"
  • w przypadku finansowania projektu kredytem – przedstawienie oświadczenia wraz ze zobowiązaniem się do przedstawienia kopii ważnej promesy kredytowej, umowy kredytowej, w wysokości, co najmniej równej kwocie wnioskowanego dofinansowania najpóźniej w dniu podpisania umowy o grant (oświadczenie podpisywane jest bezpośrednio we wniosku o grant) lub
  • w przypadku finansowania projektu ze środków własnych – przedstawienie oświadczenia wraz ze zobowiązaniem się do przedstawienia aktualnego wyciągu z rachunku bankowego Grantobiorcy najpóźniej w dniu podpisania umowy o grant (oświadczenie podpisywane jest bezpośrednio we wniosku o grant)
Przez aktualny wyciąg z rachunku bankowego należy rozumieć wyciąg bankowy z rachunku bankowego Grantobiorcy potwierdzonego przez pracownika banku podpisem i pieczęcią bankową lub zawierającego adnotację o tym, iż dany wyciąg został wygenerowany elektroniczne na podstawie art. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376 z późn. zm.) oraz że nie wymaga podpisu ani stempla na kwotę co najmniej równą kwocie całkowitej wartości projektu (w tym wydatków niekwalifikowalnych). Powyższe oznacza wyciąg z konta bankowego Grantobiorcy (nie starszy niż 7 dni kalendarzowych przed podpisaniem umowy o grant) ze wskazaniem salda rachunku bankowego na minimalną kwotę równą całkowitym wydatkom projektu. Dopuszcza się okazanie środków pieniężnych tylko na jednym rachunku bankowym Grantobiorcy (tj. właściciela lub jednego ze współwłaścicieli). Nie dopuszcza się, by na okoliczność posiadania środków pieniężnych okazano sumę środków na różnych rachunkach bankowych. Dopuszcza się okazanie zaświadczenia z banku na posiadanie środków finansowych na minimalną kwotę całkowitych wydatków projektu (w tym wydatków niekwalifikowalnych). Powyższe dokumenty zostaną okazane nie później niż w dniu podpisania umowy.
3. Czy wszyscy współwłaściciele nie zalegają z podatkami i opłatami na rzecz gminy, w której zlokalizowany został projekt
4. Wyrażam zgodę, by w tym okresie dofinansowana instalacja pełniła funkcję demonstracyjną „na żądanie".
5. Czy właściciel budynku mieszkalnego jednorodzinnego lub przynajmniej jeden ze współwłaścicieli budynku mieszkalnego jednorodzinnego, dla którego dofinansowana zostanie nowa instalacja będąca głównym źródłem ciepła w domu, jest mieszkańcem Gminy (właściwej ze względu na lokalizację projektu)?.
Przed podpisaniem umowy Grantobiorca przedłoży dokument potwierdzający zamieszkanie w Gminie (właściwej ze względu na lokalizację projektu) – np. PIT za 2019 rok ze wskazaniem miejsca zamieszkania lub zaświadczenie z US, zgłoszenie aktualizacyjne NIP

OŚWIADCZENIA GRANTOBIORCY

Oświadczenie podpisuje WŁAŚCICIEL lub WSPÓŁWŁAŚCICIEL w imieniu wszystkich współwłaścicieli budynku na podstawie pełnomocnika bądź PEŁNOMOCNIK w imieniu wszystkich współwłaścicieli budynku
  1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
  2. Oświadczam, że wniosek o grant, jak i wszystkie załączniki do wniosku złożone w wersji elektronicznej, są tożsame z wersją papierową.
  3. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy oświadczenia oraz dane zawarte we wniosku o dofinansowanie projektu są składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Klauzula ta zastępuje pouczenie właściwej instytucji o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
  4. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych, pomocy de minimis.
  5. Oświadczam, że w wyniku otrzymania przez projekt grantu we wnioskowanej wysokości, na określone we wniosku o dofinansowanie wydatki kwalifikowalne, nie dojdzie w projekcie do podwójnego dofinansowania wydatków kwalifikowalnych.
  6. Oświadczam, że podmiot który reprezentuję posiada prawo do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w odniesieniu do nieruchomości na/w której/których zlokalizowany jest/będzie projekt, na okres jego realizacji i trwałości.
  7. Oświadczam, że Grantobiorca, w tym wszyscy współwłaściciele, których reprezentuję:
    1. nie podlega/ją wykluczeniu na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności zapisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych,
    2. nie podlega/ją wykluczeniu na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności zapisów ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
    3. nie podlega/ją wykluczeniu na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności zapisów ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
    4. nie podlega/ją wykluczeniu z możliwości otrzymania środków przeznaczonych na realizację programów finansowanych z udziałem środków europejskich, na podstawie art. 207 o finansach publicznych,
    5. nie ciąży na nich obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji KE uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem w rozumieniu art. 107 TFUE,
    6. nie jest/są karany/karani na mocy zapisów ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, zakazem dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych,
    7. nie jest/są karany/karani na podstawie art. 9 ust. 1 pkt. 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
  8. Oświadczam, że zobowiązuję się zachować trwałość projektu przez okres 5 lat od daty płatności końcowej na rzecz Grantodawcy.
  9. Oświadczam, że Ja oraz współwłaściciele, których reprezentuję nie podlegamy wykluczeniu na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności zapisów art. 207 ust.4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.) i/lub art.12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz.769) i/lub art. 9 ust 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1541 t.j. z późn. zm.)
  10. Oświadczam, że Ja oraz współwłaściciele, których reprezentuję jesteśmy świadomi obowiązku poddania się kontroli oraz audytowi w zakresie prawidłowości realizacji projektu przeprowadzanych oraz podmioty do tego uprawnione, o których mowa w art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności, finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020. Jednocześnie wyrażam zgodę na kontrole, o których mowa w art. 22 ust. 4 i art. 23 ust. 3 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.).
  11. Oświadczam, że Grantobiorca, w tym wszyscy współwłaściciele, których reprezentuję, jest świadomy obowiązku poddania się kontroli oraz audytowi w zakresie prawidłowości realizacji projektu przeprowadzanych przez Grantodawcę - Oddział Terenowy Stowarzyszenia Wolna Przedsiębiorczość w Świdnicy.
  12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na Kontrole, o których mowa wyżej w punktach 10, 111 mogą być przeprowadzone w dowolnym terminie w trakcie oraz po zakończeniu realizacji projektu do dnia upływu 5 lat od dokonania płatności końcowej na rzecz Grantodawcy w celu sprawdzenia utrzymania przez Grantodawcę wskaźników realizacji projektu oraz trwałości projektu.
  13. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
  14. Oświadczam, że zapoznałem się z formą i sposobem komunikacji z Grantodawcą Oddział Terenowy Stowarzyszenia Wolna Przedsiębiorczość w Świdnicy w trakcie trwania konkursu wskazanym w Regulaminie konkursu i jestem świadomy skutków ich niezachowania (w tym niedochowania wyznaczonych przez Grantodawcę terminów), zgodnie z postanowieniami Regulaminu.
  15. Oświadczam, iż w imieniu swoim/lub jako Pełnomocnik, w imieniu wszystkich współwłaścicieli budynku, wyrażam zgodę na wykonanie robót związanych z wykonaniem prac związanych ze realizacją projektu, wynikających z wniosku o grant na rzecz poprawy jakości powietrza Gmin ZIT WROF współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014 – 2020.
  16. Oświadczam, iż dofinansowane źródło ciepła stanowić będzie podstawowe źródło ciepła w budynku
  17. Oświadczam, iż zlikwiduję wysokoemisyjne źródło ciepła oraz dostarczę Grantobiorcy dokument potwierdzający zezłomowanie likwidowanego źródła ciepła.

OSOBA UPOWAŻNIONA do złożenia wniosku o dofinansowanie

Dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku o dofinansowanie. Uwaga! Jeśli właścicielami budynku mieszkalnego jednorodzinnego jest więcej niż jedna osoba, wniosek musi być podpisany przez osobę, która otrzymała upoważnienie/pełnomocnictwo od wszystkich współwłaścicieli. Oryginał pełnomocnictwa/pełnomocnictw (zgodnie ze wzorem załącznikiem 4 do wniosku o dofinansowanie) należy dołączyć do wniosku o dofinansowanie.
Imię i nazwisko
Data

Przedmiot projektu

Grant