Elementy termomodernizacyjne:
Czy w budynku przeprowadzono następujące inwestycje na rzecz efektywności energetycznej:

Czy wymieniono wszystkie okna:	TAK NIE
Rok wymiany:
Uk (max) okna [W/(m2*K)]

Czy zastosowano ocieplenie stropów/dachów warstwą izolacji w całym budynku

Wełna mineralna/styropian:	TAK NIE
Grubość w cm
Inne niż wełna mineralna/styropian	TAK NIE
Opis zastosowanego ocieplenia:

Czy zastosowano ocieplenie ścian warstwą izolacji w całym budynku

Wełna mineralna/styropian:	TAK NIE
Grubość w cm
Inne niż wełna mineralna/styropian	TAK NIE
Opis zastosowanego ocieplenia:

Czy zastosowano wentylację z odzyskiem ciepła w całym budynku:	TAK NIE

Wskaźnik EP – wskaźnik energii pierwotnej budynku przed realizacją projektu [kWh/m2/rok]
Wskaźnik EU – wskaźnik energii użytkowej budynku przed realizacją projektu [kWh/m2/rok]
Wartość EU – wartość energii użytkowej budynku przed realizacją projektu [kWh/rok]
Redukcja emisji CO2 w %
Redukcja emisji pyłów PM10 w %
Redukcja emisji pyłów PM2,5 w %

Czy w budynku istnieje/przewidziano instalację systemu zarządzania energią?	TAK NIE
Termostaty	TAK NIE
Czujniki temperatury	TAK NIE
Czujniki pogodowy	TAK NIE
Czujniki obecności	TAK NIE
Sterowniki	TAK NIE
Automatyczne układy regulacji	TAK NIE
Aplikacje komputerowe	TAK NIE
Gotowe systemy	TAK NIE
Urządzenia pomiarowe	TAK NIE
Inne (opisać):

Należy wybrać nowe główne źródło ciepła do ogrzewania budynku:

GZ - instalacja na gaz ziemny (sieciowy)	TAK NIE
GZ P-B - instalacja na gaz propan-butan (nie sieciowy)	TAK NIE
PC - pompa ciepła	TAK NIE
PC+PV - pompa ciepła wraz z instalacją fotowoltaiczną	TAK NIE
PV - instalacja elektryczna służąca do ogrzewania zasilana instalacja fotowoltaiczną	TAK NIE
Pellet – kotły spalające pelet	TAK NIE

Należy wybrać nowe źródło ciepła na potrzeby pozyskania ciepłej wody użytkowej:

Takie samo źródło ciepła, które będzie służyć do podgrzewania budynku (nowa inwestycja)	TAK NIE
Źródło do podgrzewania ciepłej wody użytkowej nie będzie wymieniane (po staremu)	TAK NIE

Gotowość do realizacji projektu – wypełnić TYLKO jeśli projekt dotyczy wymiany na kocioł gazowy:

Nie dotyczy	TAK NIE
Grantobiorca posiada podpisaną umowę przyłączeniową (jeśli „tak" należy dołączyć w wersji papierowej)	TAK NIE
Grantobiorca posiada pozwolenie na budowę instalacji przyłączenia gazowego od przyłącza gazowego do budynku w granicach działki Grantobiorcy wraz z rozprowadzeniem instalacji w budynku Grantobiorcy (jeśli „tak" należy dołączyć w wersji papierowej)	TAK NIE

Sieć ciepłownicza

Nie ma możliwości przyłączenia się do sieci ciepła systemowego	jest możliwość nie ma możliwości
Jest możliwości przyłączenia się do sieci ciepła systemowego lecz przyłączenie to jest ekonomicznie nieuzasadnione	jest możliwość nie ma możliwości
Jest możliwości przyłączenia się do sieci ciepła systemowego lecz przyłączenie to jest technicznie niemożliwe	jest możliwość nie ma możliwości
opisać dlaczego

Główne źródło ciepła do ogrzewania budynku – urządzenia planowane do zakupu

TEGO NIE MA.... ????????????

Główne źródło ciepła do ogrzewania budynku – urządzenia planowane do zakupu

TEGO NIE ROZUMIEM.... ????????????

Wartość całkowita planowanej inwestycji opisanej w sekcji III
Wskaźnik kwalifikowalności ma wyliczać się sam, spoko, na jakiej podstawie, jaki wzrór? z jakich pól ??	a tu jakiś wzór: 2x2 =7
Wydatki kwalifikowane
Wnioskowana kwota dofinansowania*	=85%*WK oraz D<=350000 TEGO NIE ROZUMIEM.... ????????????
* Maksymalna wartość grantu nie może przekroczyć limitów określonych dla danej kategorii technologii. Limity te zostaną określone w Regulaminie Konkursu na etapie ogłaszania naboru. Przy czym dopuszcza się zwiększenie limitu wartości grantu tylko dla tych projektów inwestycyjnych, których całkowite wydatki kwalifikowalne przekraczają wartość 41 176,47 PLN (dla których wartość grantu wynosi 35 000,00 PLN) do poziomu, który zapewni, że średnia wartość grantów udzielonych Grantobiorcom na wszystkich obszarach Gmin łącznie nie będzie przekraczać 35 000 PLN. Oznaczać to, że wartość 35 000 zł na grant to średnia dla projektu - możliwe jest przyznanie grantu w niższej/wyższej kwocie, np. wymiana kilku kotłów na kotły gazowe w cenie 10 000 zł za sztukę, oraz kolejny grant o wartości np. 50 000 zł. Średnia w tym wypadku wynosi: (10 000 + 50 000)/2 = 30 000,00 PLN. Podwyższenie wysokości grantu może nastąpić na każdym etapie projektu grantowego realizowanego przez Grantodawcę. Podwyższenie wartości grantu będzie następowało na podstawie proporcji (mechanizm podnoszenia wartości grantu zostanie opisany w Regulaminie Konkursu) i nie może przekroczyć 85% całkowitych wydatków kwalifikowalnych w ramach projektu inwestycyjnego Grantobiorcy. Regulamin konkursu określa limity kosztów kwalifikowalnych na daną technologię dotyczącą wymiany źródła ciepła oraz tzw. „ograniczone dofinansowanie” dla danej technologii. Oznacza to, że Grantobiorca realizuje swój projekt np. wymiana źródła ciepła na PC+PV, która kosztuje 66 100,00 zł, Grantobiorca ma zapewniony grant w wysokości: 35 000,00 (o ile o taki zawnioskuje) w ramach swojego projektu co stanowi 52,95% rzeczywistego dofinansowania na projekcie. Czyli Grantobiorca otrzyma pewne 35 000,00 PLN jako I transza, natomiast II transza dot. podwyższenia grantu, może nastąpić, jeśli Grantodawca podejmie decyzje o podniesieniu grantu

Wskaźniki produktu

Liczba zmodernizowanych źródeł ciepła [szt.];	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu
Liczba wybudowanych jednostek wytwarzania energii elektrycznej z OZE [szt.]	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu
Liczba wybudowanych jednostek wytwarzania energii cieplnej z OZE [szt.]	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu

Wskaźniki rezultatu

Szacowany roczny spadek emisji gazów cieplarnianych [tony równoważnika CO2] – programowy [Tony równoważnika CO2	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu
Roczny spadek emisji PM 10 [tony]	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu
Roczny spadek emisji PM 2,5 [tony]	co tu ma być ???? , jakiś skyrpt liczący kwotę, ilość ? czy zwykłe pole wpisu